- 中保协：商业健康险尚处于发展初期 2020年市场规模将超1万亿
- 近日，中保协发布《中国商业健康保险问题研究及政策建议课题研究报告》（以下简称《报告》），《报告》指出我国商业健康险尚处于发展初级阶段，且医疗费用管理能力薄弱，健康管理服务开展不足，最大困境是缺乏与医疗服务方的风险共担、利益均衡、信息共享的合作机制。
- 在如何改变方面，《报告》建议道，可通过推动基本医保与大病保险经办的一体化衔接，推动医院与险企的数据开放与信息对接，使险企参与到前期预防、中期治疗、后期康复等整个诊疗过程，加强风险管理能力。同时，险企需“深耕”专业化，加强在产品设计、服务模式、组织形式的创新，加大与医疗、医药、健康产业的融通合作，探索形成医疗服务“闭环”。
- 去年健康险原保费同比增速跌至8.58%，赔付率仍处较低水平
- 7月26日，中保协发布《中国商业健康保险问题研究及政策建议课题研究报告》(以下简称《报告》)，蓝鲸保险查看发现，《报告》指出当前我国商业健康险尚处于发展初级阶段，且医疗费用管理能力薄弱，健康管理服务开展不足。
- 对此，《报告》也从政策层面、医疗机构和保险行业三个方面提出了加强商业保险服务“新医改”能力的建议，包括完善大病保险顶层设计，推动专业化发展，建立基于医疗健康数据的人群细分及精准定价机制等。
- 从商业健康保险的经营现状来看，据了解，目前经营健康保险的公司共有149家，包括6家专业健康保险公司、75家人身险及养老险公司和68家财产险公司，在售产品共4283款。
- 2014年以来，商业健康保险市场空前活跃，健康险原保费收入连年迅速增长，年复合增长率40.4%，而同期寿险和财产险原保费收入年均增速不足40%和10%，商业健康保险成为商业保险发展的重要增长点。数据显示，2011年至2016年，商业健康险保费年收入不断攀升，2011年保费收入691.72亿元，2016年则达到4042.49亿元，6年上涨近五倍。
- 2016年始，监管强化“保险姓保”的监管导向，市场规模增速下滑，去年健康险原保险保费收入4389.5亿元，同比增速跌至8.58%，与2016年相比，跌去59.12个百分点。
- 再来看保险密度方面，2012年至2016年，商业健康保险密度从人均50.5元的保费快速增长到287.54元，增幅高达5.7倍。但根据2015年的一组数据分析，商业健康保险人均卫生支出占比不足6%，与美国超过35%，法国、加拿大等发达国家普遍超过10%的数据相比，商业健康保险在医疗卫生需求起到的作用仍处于较低发展水平。
- 2012年以来，商业健康保险深度总体呈上升趋势，增速数倍于保险整体深度;2016年达0.54%，同比增长50.27%，而保险市场总体同比增长仅为15.87%。理赔方面，去年健康保险赔付支出1294亿元，2013年以来，健康保险赔付支出增长率保持30%以上，“保障能力提升显著”。
- 但从商业健康保险赔付支出与健康保险规模保费收入比值来看，除2011年超过50%以外，其余各年均在40%以下，尤其从2013年开始，商业健康保险赔付占收入费用比值呈现持续下降的趋势，2016年仅24.75%，下降率达21.81%，但与美国商业健康保险赔付率普遍高达80%而言，仍处于较低水平。
- 随着我国人口老龄化、人民健康需求不断上升，商业健康保险市场也将继续呈现良好的发展势头。《报告》预测，若以2012年至2017年间保费收入五年复合增长率达38%为依据，可以预计到2020年时，健康保险市场规模将超越1万亿元。假设2020年保险渗透率达26%，人均每单保费将增长到3500元，市场规模将达1.3万亿元。
- 报销型保险亏损风险高，商业健康险与医院对接“话语权”微弱
- 针对于商业健康保险近年来的发展状况，《报告》分析道，目前我国商业健康保险与其政策定位之间还存在一定差距，尚未达到“新医改”对商业健康保险的定位要求，也难以满足群众最多层次医疗市场的需求。
- 从产品来看，虽然目前市场上的商业健康保险险种己经有四千多个，但产品之间雷同程度较高，主要是重大疾病定额给付保险(简称重疾险)、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类保险，其中重疾险的市场份额尤其显著，而高额医疗费用保险、收入损失保险、长期护理保险、综合医疗保险以及专业医疗服务等的市场占比较小。
- 但重疾险主要包含预先定义的几十种病症(比如特定种类的癌症)，保额有限。如果投保人需要高额费用，或接受长期治疗，此类保险无法为之提供持续的费用补偿。
- 而报销型医疗保险的发展处于起步阶段，由于覆盖有限，保险公司很难和医疗机构在诊疗数据共享方面开展合作，而这反过来又使保险公司无法进行精准的产品设计、定价或赔付管理，导致报销型医疗保险的亏损风险很高。
- 目前，商业健康保险赔付占我国卫生总费用的比例不到5%，在整体医疗保障体系中仍处于辅助位置，在与医疗机构、特别是公立医院的对接中“话语权”微弱。健康保险公司和医院之间没有经济上的共担机制，无法做到风险共担、利益共享，因此形成不了共同控制风险的局面。
- 此外，健康保险运营服务及风险控制与医疗过程紧密相关，但我国商业保险公司得不到医疗机构分享的必要诊疗数据，给保险产品的设计、定价、创新带来困难，同时也难以介入医疗服务选择的过程，无法认定医疗服务内容的合理性，只能充当事后赔付的角色，难以管控理赔数额。
- “健康中国2030”规划提出了“大健康”的新发展思路。然而，除了临床医疗服务外，疾病预防、健康管理、老年人护理照料等其它健康服务产业在我国发展相对滞后，服务供给的不足也导致了相关健康保障产品的发展迟缓。
- 专业化经营为主，构建医疗服务闭环、深挖数据隐藏价值
- 尽管面临较多挑战与问题，但商业健康保险的重要性不言而喻，在通过深入分析并借鉴国际经验后，《报告》从政策、医疗机构和保险行业三个方面提出了建议。
- 首先在政策方面，《报告》建议，完善大病保险经办顶层设计，推动基本医保与大病保险经办的一体化衔接。循序渐进改变保险公司仅能获得“事后”报销数据的局面，建议参保人员的医疗费用达到一定标准(但尚未达到大病起付线，如起付线的50%)时，相关的医疗数据和报销信息就传输到保险公司系统中，“允许风险监控提前介入，从而有效控制医疗成本”。
- 同时完善大病保险筹资、定价、风险调节机制，建立符合当地医疗水平、动态调整的大病保险筹资机制，使得当地经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平、大病保险保障水平相一致，动态调整，避免出现筹资与保障水平严重不相匹配的情况。
- 通过法律形式规范健康数据的获取，推动商业健康保险参与医疗服务供给侧改革，并引导商业保险参与家庭医生建设，探索居民与商业保险和家庭医生的双向签约机制，“是商业健康保险发展的可行路径。”
- 医疗卫生机构方面，《报告》则是建议要推进数据开放与信息对接。包括依托医联体的建设，相关医疗数据可在统一平台集中汇总，提高数据标准化，方便集中管理，对接险企，避免逐家医院对接带来的系统开发和沟通成本。其次，优化电子病历信息系统，持续推进医院信息化改造工作，保障医院和医保经办机构、商业保险机构之间信息的无缝衔接。
- “商业健康保险是一个专业度高、涉及领域广泛的行业，必须坚持专业化经营道路”。推动专业化发展，是《报告》针对保险行业给出的第一个建议，包括注重数据的积累分析及专业人才队伍建设，搭建科学的数据平台和标准体系，加强在产品设计、服务模式、组织形式等各方面的创新，加大与医疗、医药、健康产业的融通合作。适时建立并更新商业健康保险支付参考目录，建立基于医疗健康数据的人群细分及精准定价机制。
- 其次，行业可通过积极尝试医疗服务产业的延伸，构建管理型医疗保障服务闭环。保险行业作为医疗服务的支付方，除了依托现有的公立医疗体系提供服务外，也可通过尝试筹建、控股、参股医疗机构、药品流通机构等形式，进入上下游产业，构建医疗服务闭环，整合资源，提供更高质量和体验的一体化管理型医疗保障服务。
- 同时加强数据使用方面的行业监管和自律意识。从监管层面，明确保险公司对于健康医疗数据的使用规范，只有在获得授权的前提下才能够使用所需要的医疗数据。从保险公司而言，建立完善的数据保密制度，同时应具备相关的技术能力，保障所获得的医疗数据的安全，另外也需提高大数据分析能力，充分挖掘数据的隐藏价值。
- （责任编辑：唐明梅 ）
